雅安市新型农村合作医疗2012年统一补偿方案

　　为进一步推进和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，方便农民群众在本市内就医和报账，减轻医药费用负担，让农民群众得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》(川卫办发【2011】195号)等有关精神，结合我市实际，特制定全市新农合2012年统一补偿方案。

　　一、 目标

　　2012年参合率达到95%以上，知晓率达100%。

　　二、 参加对象

　　凡全市辖区内的农村居民均可在所在乡镇，以户为单位参加新农合。

　　三、 筹资标准

　　以户为单位，每人缴纳50元。2012年筹资总额为每人290元，其中：参合农民个人缴费50元，中央财政、省、市、县共补助240元/人。从统筹资金中安排80元用于门诊统筹和慢病补偿，其余210元用于住院统筹报账。

　　四、补偿范围和标准

　　(一)门诊统筹。

　　所有县(区)不设家庭账户，实施门诊统筹、补偿;各县(区)要引导农民尽快使用家庭帐户的节余资金。

　　开展门诊统筹后，参合的农民在县(区)内新农合定点医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。不设立起付线，报销比例为70%，诊疗项目和药品报销范围按新农合用药目录执行。以个人为单位，全年个人报销封顶线为200元。

　　(二)慢病补偿。

　　继续开展20种慢病(雅安市城镇职工所列的慢病)门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。将癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为10万元，其他17种疾病的封顶线设为1万元，并核实专科用药及用药量。

　　(三)住院补偿。

　　1.资金来源及报销。

　　2012年筹资总额为每人290元，210元用于大病统筹资金，实行住院费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分按补偿比报销。

　　2.起付线、补偿比。

　　(1)市内：乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付线为100元，补偿比为80%;未定级保健院等起付线为200元，补偿比为70%;二级医院(包括县级医疗机构及民营医疗机构)起付线为300元，补偿比为70%;三级医院起付线为600元，补偿比为45%。(市内各级定点医疗机构名单见附件1)。

　　开展全市即时结报的医疗机构执行省上关于即时结报的政策(雅市卫发〔2010〕7号)。市医院：起付线600元，报销比例为45%;解放军三十七医院：起付线300元，报销比例为45%。

　　(2)市外：27家省级定点医疗机构(名单见附件2)起付线700元，补偿比为45%;其它市外医疗机构起付线800元，补偿比为35%。

　　(3)保底报销：在县外医疗机构就医的农民，如果实际报销比例低于30%的，采取保底报销的方式，即：不设起付线，不分项目，直接报销30%。

　　3.加大对大病的补偿力度。

　　对总费用2000元(含2000元)以上的病人，在正常补偿后，进行分段再次补偿，再次补偿部分以总费用计算。

　　2000元(含)-5000元的，按总费用增报10%;5000元(含)-1万元的，按总费用增报20%;1万元(含)-5万元的，按总费用增报30%;5万元(含)以上的，按总费用增报45%。

　　4.报销上限。

　　住院病人报销费用的实际比例上限为90%，超过的按90%报销。

　　5.封顶线。

　　全年个人住院补偿金额的封顶线为10万元，超过封顶线的报县(区)人民政府审批后确定报销额。

　　(四)几种特殊情况补偿。

　　1.提高国家基本药物和中药的补偿比。

　　对纳入《四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录》的国家基本药物，报销比例提高5%;中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10%，两项不重复累加。

　　2.实行住院分娩补助。

　　为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助300元。有医学指针的剖宫产的按规定比例报销医疗费，不再给予补助。

　　3.几种特殊大病的补偿。

　　加大对先心病、白血病、两癌(乳腺癌、宫颈癌)、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等七种重大疾病的补偿力度。按照正常补偿方案执行后，对七种重大疾病设立低保底报销，报销未达到70%的，按照70%进行保底报销。儿童先心病、白血病按照单独下发的实施方案执行。总体报销额不超过100%。

　　4.二次补偿。

　　如果住院大病统筹基金当年沉淀超过15%，累计沉淀超过25%，可实行二次补偿，补偿方案由各县(区)制订。

　　五、报销程序和办法

　　参合农民在市内可任选定点医疗机构就医。选择到市内其它县的医疗机构就医的以及在市外的医疗机构就医所发生的住院费用，1个月内回户口所在乡镇合医办办理补偿。结算报销应提供的资料按各县(区)现有的文件执行。开通即时结报工作的医疗机构，在参合农民出院后，应及时进行住院报销，再与住院农民所在的县农合中心进行结算。

　　六、报销的项目

　　按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定执行。

　　七、不予报销的项目

　　按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定，下列诊疗项目不纳入报销范围。

　　(一)服务项目类。

　　1.院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费等。

　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　3.就(转)诊交通费、救护车费。

　　4.空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。

　　5.陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

　　6.物价部门未批准的项目费用。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2.各种减肥、增胖、增高项目。

　　3.新农合规定以外的体检项目。

　　4.各种预防、保健性的诊疗项目。

　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　3.物价部门规定不可单独收费的一次性材料。

　　(四)治疗项目类

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

　　3.近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。

　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他

　　1.各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目。

　　2.各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

　　3.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。

　　4.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

　　5.工伤医疗费用。

　　6.未经物价部门批准的诊疗项目。

　　八、其它事宜

　　(一)即时结报医疗机构提供手续包括：住院费用在5000元以上的外伤病人，医疗机构需提供病历和新农合意外伤害住院费用补偿审批表。

　　(二)刚出生婴儿，母亲参加新农合的年内可随母亲给予报销。

　　(三)参合人员在院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单产生的费用列入住院报账。

　　九、本方案自2012年1月1日起实施。

　　为进一步推进和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，方便农民群众在本市内就医和报账，减轻医药费用负担，让农民群众得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》(川卫办发【2011】195号)等有关精神，结合我市实际，特制定全市新农合2012年统一补偿方案。

　　一、 目标

　　2012年参合率达到95%以上，知晓率达100%。

　　二、 参加对象

　　凡全市辖区内的农村居民均可在所在乡镇，以户为单位参加新农合。

　　三、 筹资标准

　　以户为单位，每人缴纳50元。2012年筹资总额为每人290元，其中：参合农民个人缴费50元，中央财政、省、市、县共补助240元/人。从统筹资金中安排80元用于门诊统筹和慢病补偿，其余210元用于住院统筹报账。

　　四、补偿范围和标准

　　(一)门诊统筹。

　　所有县(区)不设家庭账户，实施门诊统筹、补偿;各县(区)要引导农民尽快使用家庭帐户的节余资金。

　　开展门诊统筹后，参合的农民在县(区)内新农合定点医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。不设立起付线，报销比例为70%，诊疗项目和药品报销范围按新农合用药目录执行。以个人为单位，全年个人报销封顶线为200元。

　　(二)慢病补偿。

　　继续开展20种慢病(雅安市城镇职工所列的慢病)门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。将癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为10万元，其他17种疾病的封顶线设为1万元，并核实专科用药及用药量。

　　(三)住院补偿。

　　1.资金来源及报销。

　　2012年筹资总额为每人290元，210元用于大病统筹资金，实行住院费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分按补偿比报销。

　　2.起付线、补偿比。

　　(1)市内：乡镇卫生院和社区卫生服务中心起付线为100元，补偿比为80%;未定级保健院等起付线为200元，补偿比为70%;二级医院(包括县级医疗机构及民营医疗机构)起付线为300元，补偿比为70%;三级医院起付线为600元，补偿比为45%。(市内各级定点医疗机构名单见附件1)。

　　开展全市即时结报的医疗机构执行省上关于即时结报的政策(雅市卫发〔2010〕7号)。市医院：起付线600元，报销比例为45%;解放军三十七医院：起付线300元，报销比例为45%。

　　(2)市外：27家省级定点医疗机构(名单见附件2)起付线700元，补偿比为45%;其它市外医疗机构起付线800元，补偿比为35%。

　　(3)保底报销：在县外医疗机构就医的农民，如果实际报销比例低于30%的，采取保底报销的方式，即：不设起付线，不分项目，直接报销30%。

　　3.加大对大病的补偿力度。

　　对总费用2000元(含2000元)以上的病人，在正常补偿后，进行分段再次补偿，再次补偿部分以总费用计算。

　　2000元(含)-5000元的，按总费用增报10%;5000元(含)-1万元的，按总费用增报20%;1万元(含)-5万元的，按总费用增报30%;5万元(含)以上的，按总费用增报45%。

　　4.报销上限。

　　住院病人报销费用的实际比例上限为90%，超过的按90%报销。

　　5.封顶线。

　　全年个人住院补偿金额的封顶线为10万元，超过封顶线的报县(区)人民政府审批后确定报销额。

　　(四)几种特殊情况补偿。

　　1.提高国家基本药物和中药的补偿比。

　　对纳入《四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录》的国家基本药物，报销比例提高5%;中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10%，两项不重复累加。

　　2.实行住院分娩补助。

　　为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助300元。有医学指针的剖宫产的按规定比例报销医疗费，不再给予补助。

　　3.几种特殊大病的补偿。

　　加大对先心病、白血病、两癌(乳腺癌、宫颈癌)、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等七种重大疾病的补偿力度。按照正常补偿方案执行后，对七种重大疾病设立低保底报销，报销未达到70%的，按照70%进行保底报销。儿童先心病、白血病按照单独下发的实施方案执行。总体报销额不超过100%。

　　4.二次补偿。

　　如果住院大病统筹基金当年沉淀超过15%，累计沉淀超过25%，可实行二次补偿，补偿方案由各县(区)制订。

　　五、报销程序和办法

　　参合农民在市内可任选定点医疗机构就医。选择到市内其它县的医疗机构就医的以及在市外的医疗机构就医所发生的住院费用，1个月内回户口所在乡镇合医办办理补偿。结算报销应提供的资料按各县(区)现有的文件执行。开通即时结报工作的医疗机构，在参合农民出院后，应及时进行住院报销，再与住院农民所在的县农合中心进行结算。

　　六、报销的项目

　　按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定执行。

　　七、不予报销的项目

　　按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定，下列诊疗项目不纳入报销范围。

　　(一)服务项目类

　　1.院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费等。

　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　3.就(转)诊交通费、救护车费。

　　4.空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。

　　5.陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

　　6.物价部门未批准的项目费用。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2.各种减肥、增胖、增高项目。

　　3.新农合规定以外的体检项目。

　　4.各种预防、保健性的诊疗项目。

　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　3.物价部门规定不可单独收费的一次性材料。

　　(四)治疗项目类

　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

　　3.近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。

　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他

　　1.各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目。

　　2.各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

　　3.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。

　　4.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

　　5.工伤医疗费用。

　　6.未经物价部门批准的诊疗项目。

　　八、其它事宜

　　(一)即时结报医疗机构提供手续包括：住院费用在5000元以上的外伤病人，医疗机构需提供病历和新农合意外伤害住院费用补偿审批表。

　　(二)刚出生婴儿，母亲参加新农合的年内可随母亲给予报销。

　　(三)参合人员在院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单产生的费用列入住院报账。

　　九、本方案自2012年1月1日起实施。